Formulaire Inscription Festival du 8 au 15 juillet 2017

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Bulletin d'inscription

Coordonnées

   

   

   

       

Choix du Tournoi

Open des Petits, réservé aux < 1400 elo ET moins de 12 ans (25€)
Open Jeunes, réservé aux < 2000 elo ET moins de 20 ans (25€)
Open Coquereau, ouvert à tous (50€ ou 25€ pour les jeunes)
Accompagnateur (je ne joue pas)

Pour les mineurs, remplir impérativement le cadre 1 OU le cadre 2.

1. Pour les mineurs en centre de vacances (prise en charge = 75€)
Pendant la durée du 19ème festival international d'échecs d'Agneaux-St-Lô, j'autorise – et ainsi dégage le club Agneaux-St-Lô de toute responsabilité – mon enfant ci-dessus à circuler dans la ville librement (rappel : la salle de jeu est juste à côté de l'hébergement) :
OUI jusqu'à h00 NON
Attention : si OUI, bien préciser l'heure (le lieu d'hébergement ferme à 1h)

2. Pour les mineurs avec accompagnateur dans l'hébergement collectif
La responsabilité du jeune ci-dessus est confiée à :

Cochez si vous ne souhaitez pas nous accorder un droit à l'image.



FEUILLE DE SANTÉ / EN CAS D'URGENCE

Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
Téléphones :
Allergies et problèmes connus :
Régime spécial (repas) : si la situation de votre enfant (végétarien, maladie, religion, ...) l'oblige à suivre un régime spécial, précisez lequel :
renseignements :

Pour le Centre de Vacances, vous DEVEZ remplir le document médical : Cerfa N°85-0233 (à télécharger ici : http://echecsaglo.fr/2017festival/fichesanitaire.pdf).



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Hébergement

L'internat est complet actuellement.
Des places se libèreront peut-être, surveillez cette page.

Pension Complète
    avec repas du 08 juil. à midi = 220.00€
    sans repas du 08 juil. à midi = 211.00€

Demi-Pension (sans repas du soir)
    avec repas du 08 juil. à midi = 152.00€
    sans repas du 08 juil. à midi = 143.00€

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Centre de Vacances

Prise en charge des jeunes en Centre de Vacances + 75€
(uniquement pour les mineurs hébergés sans accompagnateur majeur) Goûter inclus
avec Centre de Vacances 75€
Centre de Vacances actuellement complet. Des places se libèreront peut-être.

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Inscription jeunes 25€ ou senior 50€

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Hors Forfait

Repas à l'unité (9.50€)

Midi 7 juillet :   -  Soir 7 juillet :
Midi 8 juillet :   -  Soir 8 juillet :
Midi 9 juillet :   -  Soir 9 juillet :
Midi 10 juillet :   -  Soir 10 juillet :
Midi 11 juillet :   -  Soir 11 juillet :
Midi 12 juillet :   -  Soir 12 juillet :
Midi 13 juillet :   -  Soir 13 juillet :
Midi 14 juillet :   -  Soir 14 juillet :
Midi 15 juillet :   -  Soir 15 juillet :

0.00

Nuits en complément d'un forfait (11.00€)

Nuit 7 juillet :
Nuit 15 juillet :

0.00

Stage

Inscription analyse (60€)
Inscription analyse + 6h de cours (élos 1000 à 1800) (110€)

0.00

Réductions

Réduction "inscription rapide" de 5 % avant le 31/05/2017

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Réduction groupe de 5 % pour 8 jeunes + 1 acc. gratuit ou de 10 % pour 15 jeunes + 2 acc gratuits

Nom du groupe/Responsable :

réduction 5% groupe de 8 personnes
réduction 10% groupe de 15 personnes
Pour les groupes, il est impératif d'envoyer le paiement groupé.





0.00

Total à payer

0.00

Chèque à l'ordre du club d'échecs Agneaux - St-Lô
A retourner à Hubert BENETEAU, 5 La Cornicaillerie, 50880 La Meauffe

Virement au nom de club d'échecs Agneaux - St-Lô
IBAN : FR76 1548 9047 2200 0943 5240 172 - BIC : CMCIFR2A